Ruang Pelacakan Kontak COVID 19


11

Pelacakan Kontak Kasus COVID 19

Selamat Datang di Form Pelacakan Kontak Kasus COVID 19 “Chat Dokter Online”

  1. Silahkan mengisi setiap pertanyaan dengan penuh tanggungjawab dan serius demi keselamatan bersama.
  2. Silahkan semua pertanyaan dijawab dengan jujur demi keselamatan orang lain dan atau orang yang dikasihi.

Terima Kasih atas kerjasamanya menangani COVID 19

1 / 12

Mohon Tuliskan Nama Lengkap Anda ?

2 / 12

Mohon isikan NIP/NIPUS/NIM anda ? Apabila Dosen atau tenaga kependidikan mohon isikan NIP/NIPUS dan apabila mahasiswa mohon isikan NIM

3 / 12

Mohon Tuliskan usia Anda (dalam tahun) ?

4 / 12

Sebutkan Jenis Kelamin Anda ?

5 / 12

Sebutkan status civitas akademika ?

6 / 12

Sebutkan unit kerja (untuk dosen atau tenaga kependidikan) atau fakultas-program studi (untuk mahasiswa) ?

7 / 12

Sebutkan alamat rumah anda ?

8 / 12

Tuliskan nomor telepon atau kontak anda yang aktif ?

9 / 12

Sudah berapa hari anda isolasi mandiri ?

10 / 12

Apakah Anda berpergian dalam 14 hari terakhir ? Apabila, iya, mohon bisa disebutkan pergi kemana? kapan pergi dan kapan kembali ?

11 / 12

Di rumah bapak/ibu tinggal dengan siapa saja? (suami/istri/orang tua/anak/cucu/kerabat lain/asisten rumah tangga) Mohon disebutkan nama, usia, nomer handphone?

12 / 12

Dua hari sebelum bapak/ibu muncul gejala sampai melakukan isolasi, bapak/ibu pergi kemana saja?Bertemu dengan siapa saja selain dengan orang
serumah?Sebutkan Nama, usia, alamat, dan nomer handphone ?

Your score is

X
Selamat Datang di Chat Dokter Online
Selamat Datang di Chat Dokter Online